Tratamiento de la Neuralgia del Trigémino o Tratamiento clínico del Dolor mediante Radiofrecuencia (Termocoagulación por Radiofrecuencia del Ganglio de Gasser).
La neuralgia del trigémino o Tratamiento clínico del Dolor es uno de los dolores más intensos que se pueden experimentar. Se caracteriza por la aparición de dolor en la región facial, de gran intensidad, y con características de espasmo o corriente eléctrica, que persiste durante algunos segundos o incluso minutos.
Existen formas de dicha enfermedad que pueden producir dolor de forma permanente durante todo el día. Dichas crisis se desencadenan en ocasiones con estímulos mínimos, como hablar, masticar, cepillarse los dientes o afeitarse.
El dolor es muy difícil de soportar y se acompaña a menudo de un gran deterioro en la calidad de vida de quien lo padece.
Cuando el tratamiento farmacológico con medicamentos específicos no es eficaz, es necesario plantearse el empleo de técnicas mínimamente invasivas.
La más empleada en la actualidad, así como la que posee un mayor índice de éxitos, con una menor incidencia de efectos adversos, es la Termocoagulación del Ganglio de Gasser con Radiofrecuencia.
Consiste e introducir una cánula especial a través de la mejilla, dirigida por guía radioscópica al ganglio del nervio trigémino (ganglio de Gasser), que está situado en la base del cráneo.
Una vez posicionada la cánula, se realiza tratamiento mediante radiofrecuencia, produciéndose una termocoagulación controlada de pequeñas porciones del ganglio, que darán lugar a una desaparición del dolor. El procedimiento se realiza en quirófano bajo sedación, y no precisa de ingreso hospitalario.
Radiofrecuencia Pulsada del Nervio Glosofaríngeo.
La neuralgia del glosofaríngeo es una condición dolorosa poco frecuente de causa desconocida. Produce un dolor constante con crisis en la región cercana a las amígdalas y a la faringe y el oído.
El tratamiento mediante Radiofrecuencia Pulsada del Nervio Glosofaríngeo se emplea en casos en que han fracasado todos los tratamientos farmacológicos.
Se lleva a cabo insertando una pequeña cánula de Radiofrecuencia en la región lateral del cuello, detrás del oído, hasta contactar con el nervio glosofaríngeo. Tras ello se aplica durante varios minutos corriente de radiofrecuencia de forma pulsada, a baja temperatura. Se pueden obtener buenos resultados transcurridos unos días.
Radiofrecuencia Pulsada del Ganglio Esfenopalatino.
Se utiliza en el tratamiento de ciertas neuralgias faciales, así como en ciertos tipos de cefalea, como la denominada Cefalea en acúmulos, Cefalea de Horton o Cluster Headache. También se puede emplear en otras cefaleas vasculares como la migraña, o en la cefalea paroxística crónica cuando no responden al tratamiento farmacológico.
Radiofrecuencia Pulsada en el tratamiento de cicatrices dolorosas o dolor neuropático postquirúrgico.
En algunos pacientes persiste el dolor tras la cirugía, o bien aparece dolor en las zonas intervenidas. Dicho dolor probablemente sea de origen neuropático, y frecuentemente es de difícil tratamiento. Ejemplos de ello son el dolor tras una operación de hernia inguinal, o cirugía plástica. También se da en casos de fracturas que han producido adherencias o que han dejado secuelas.
En estos casos, es frecuente ver cómo la reintervención no soluciona los problemas, o incluso puede agravarlos, creando nuevas cicatrices y más irritación neural.
Se han obtenido buenos resultados mediante la aplicación de Radiofrecuencia Pulsada. Se realiza bajo sedación y no precisa de intervención abierta, sino de la inserción de una o varias cánulas. Los resultados pueden verse al cabo de algunos días, y suelen persistir durante varios meses, o incluso ser definitivos.
Radiofrecuencia Pulsada para el Síndrome del Túnel Carpiano.
Actualmente puede realizarse el tratamiento del síndrome del túnel carpiano o neuropatía del nervio mediano sin cirugía. Mediante el empleo de radiofrecuencia Pulsada Dual se obtienen óptimos resultados que se mantienen durante mucho tiempo.
La técnica es inocua, no precisa de ninguna incisión quirúrgica, ni rehabilitación posterior, y puede repetirse cuantas veces sea necesario. No precisa de reposo prolongado, pudiendo el paciente reincorporarse a su actividad normal a las 48 horas o incluso antes.
Se realiza en quirófano bajo sedación, y implica la introducción de dos pequeñas cánulas de radiofrecuencia que se sitúan en la proximidad del nervio mediano en la muñeca, para realizar estimulación mediante radiofrecuencia pulsada. Se trata de un tipo de tratamiento descrito por primera vez por el Dr. Ricardo Ruiz-López, cuyos resultados se han publicado (referencia).
Simpatectomía Lumbar y Cervical por Radiofrecuencia. Tratamiento del Síndrome de Dolor Regional Complejo (SDRC), también llamado Distrofia Simpático Refleja, mediante Radiofrecuencia.
El Síndrome de Dolor Regional Complejo (SDRC o CRPS en inglés) es un trastorno doloroso crónico que afecta por lo general a una extremidad. Se cree que está causado por una disfunción del sistema nervioso central o periférico, por lo general después de uno o varios traumatismos, o de intervenciones quirúrgicas.
Cuando el dolor se debe a una lesión en el sistema nervioso, entonces se denomina Causalgia. Las características clínicas son: dolor intenso, a menudo continuo, que aparenta estar desproporcionado a la lesión existente, o bien se mantiene durante más tiempo del esperado, cambios en la coloración y en la temperatura de la piel en la parte del cuerpo afectada, cambios en la sensibilidad de la zona afecta, inflamación y rigidez, hipersudoración y cambios en el crecimiento del vello o las uñas de la extremidad afectada, menor capacidad para mover la parte del cuerpo afectada. Frecuentemente el dolor se extiende a la totalidad de la extremidad y a lugares distantes de la lesión original.
La calidad de vida de las personas que lo padecen se ve muy afectada por lo general, y se acompaña a menudo de síntomas depresivos o de ansiedad.
Causas del Tratamiento clínico del Dolor
La causa última por la cual se desarrolla SDRC tras un traumatismo o cirugía es desconocida. Sin embargo, parece que el Sistema Nervioso Simpático tiene un papel importante en el mantenimiento del dolor.
Los estudios parecen indicar que la adrenalina, una catecolamina liberada por el sistema nervioso simpático, adquiere la capacidad de activar las vías de transmisión del dolor tras una lesión en un tejido o en un nervio periférico.
Lo más probable es que el SDRC no tenga una sola causa, sino que sea el resultado de varios factores que condicionan la aparición de la enfermedad.
Diagnóstico del SDRC
El diagnóstico se realiza eminentemente a partir de la sintomatología. Se debe confirmar y documentar mediante exploraciones complementarias como Radiografías, Gammagrafía ósea en tres fases y Teletermografía Infrarroja.
Pronóstico del SDRC
El pronóstico es variable, aunque depende en general de la cronicidad del proceso, y de la precocidad en el tratamiento. En algunas personas los síntomas desparecen de manera espontánea. En otra el dolor puede ser crónico, continuo, y acompañarse de cambios irreversibles e incapacitantes, a pesar del tratamiento.
Tratamiento del SDRC
El tratamiento debe ser multidisciplinar, incluyendo terapia física intensa y tratamiento farmacológico.
En los casos que no responden al tratamiento se puede realizar una Simpatectomía por Radiofrecuencia. Dicho tratamiento consiste en interrumpir la conducción nerviosa en la cadena simpática, ya sea a nivel cervical cuando el problema afecta a las extremidades superiores, o a nivel lumbar cuando el dolor se localiza en la extremidad inferior.
Previo al tratamiento se realizará un bloqueo con fines diagnósticos y pronósticos.
El bloqueo de la cadena simpática consiste en la inyección de anestésicos locales en la cadena simpática, seguida de un período de observación para verificar la respuesta. La técnica del bloqueo simpático se realiza en un quirófano totalmente equipado, con radioscopia y con el paciente sedado. No es necesario ingreso hospitalario, por lo que el paciente puede trasladarse a su domicilio transcurridas una o dos horas.
Si el bloqueo resulta positivo, es decir, eficaz para aliviar el dolor durante un tiempo determinado, se procederá a realizar una Simpatectomía de la cadena simpática por radiofrecuencia.
La técnica es parecida a la que se emplea para el bloqueo, pero en este caso se utilizarán cánulas de Radiofrecuencia, con el objeto de producir una coagulación que bloquee la conducción nerviosa. Se trata de una técnica ambulatoria que puede realizarse con sedación y anestesia local.
Otras opciones terapéuticas para el tratamiento del SDRC son la Estimulación Medular y la Infusión espinal de fármacos con bomba implantable.
Rizólisis por Radiofrecuencia de columna cervical o denervación facetaria cervical.
La Rizólisis de columna cervical o denervación facetaria cervical por radiofrecuencia es una técnica que se emplea para tratar el dolor causado por problemas en las articulaciones de la columna cervical.
La radiofrecuencia es un tipo de energía eléctrica mediante la cual se realizan muchos tipos de tratamientos médicos. En el caso de la Rizólisis cervical, se trata de termocoagular las terminaciones nerviosas para así neutralizar la transmisión del dolor, sin afectar para nada la función táctil o la función motora.
La columna cervical tiene en la parte posterior unas pequeñas articulaciones llamadas articulaciones zigoapofisarias o articulaciones posteriores. Estas articulaciones pueden sufrir diversos trastornos como artrosis o inflamación y deformidad, y ser muy dolorosas.
Estas articulaciones poseen terminaciones nerviosas que conducen la sensación de dolor. Si elevamos la temperatura de estas terminaciones nerviosas, la conducción del dolor se verá en gran medida bloqueada durante un tiempo prolongado.
El tratamiento se realiza con gran precisión, de manera que sólo se lesionan unas pocas fibras nerviosas, responsables de la transmisión del dolor. Los demás tipos de fibras nerviosas permanecen intactas, por lo que no se afectará la función motora o la sensibilidad de las extremidades superiores.
La técnica se realizará en quirófano. Antes de empezar, recibirá una sedación por vía endovenosa. Mediante control radiológico, se localizarán los puntos exactos que es preciso tratar. Se inyectará anestesia local, y posteriormente se introducirán diversas cánulas de calibre muy fino, especiales para radiofrecuencia, cuya punta es un electrodo, y con ellas se realizará la lesión neural en el lugar que nos interese.
El procedimiento es ambulatorio, por lo que los pacientes pueden trasladarse a su domicilio transcurridas poco más de una hora. Es habitual notar algunas molestias en el lugar de punción tras el procedimiento, para lo cual es posible que se le prescriban medicamentos analgésicos.
Rizólisis por Radiofrecuencia de columna dorsal o denervación facetaria dorsal.
La Rizólisis de columna dorsal o denervación facetaria cervical por radiofrecuencia es una técnica que se emplea para tratar el dolor de espalda causado por problemas en las articulaciones posteriores de la columna dorsal.
La radiofrecuencia es un tipo de energía eléctrica mediante la cual se realizan muchos tipos de tratamientos médicos. En el caso de la Rizólisis dorsal, se trata de termocoagular las terminaciones nerviosas para así neutralizar la transmisión del dolor, sin afectar para nada la función táctil o la función motora.
La columna dorsal tiene en la parte posterior unas pequeñas articulaciones llamadas articulaciones zigoapofisarias o articulaciones posteriores. Estas articulaciones pueden sufrir diversos trastornos como artrosis o inflamación y deformidad, y ser muy dolorosas.
Estas articulaciones poseen terminaciones nerviosas que conducen la sensación de dolor. Si elevamos la temperatura de estas terminaciones nerviosas, la conducción del dolor se verá en gran medida bloqueada durante un tiempo prolongado.
El tratamiento se realiza con gran precisión, de manera que sólo se lesionan unas pocas fibras nerviosas, responsables de la transmisión del dolor. Los demás tipos de fibras nerviosas permanecen intactas, por lo que no se afectará la función motora o la sensibilidad.
La técnica se realizará en quirófano. Antes de empezar, recibirá una sedación por vía endovenosa. Mediante control radiológico, se localizarán los puntos exactos que es preciso tratar.
Se inyectará anestesia local, y posteriormente se introducirán diversas cánulas de calibre muy fino, especiales para radiofrecuencia, cuya punta es un electrodo, y con ellas se realizará la lesión neural en el lugar que nos interese.
El procedimiento es ambulatorio, por lo que los pacientes pueden trasladarse a su domicilio transcurridas poco más de una hora. Es habitual notar algunas molestias en el lugar de punción tras el procedimiento, para lo cual es posible que se le prescriban medicamentos analgésicos.
Rizólisis por Radiofrecuencia de columna lumbar o denervación facetaria lumbar.
La Rizólisis de columna lumbar o denervación facetaria cervical por radiofrecuencia es una técnica que se emplea para tratar el dolor lumbar. Dicho dolor, en un alto porcentaje de casos está causado por problemas en las articulaciones de la columna lumbar.
La radiofrecuencia es un tipo de energía eléctrica mediante la cual se realizan muchos tipos de tratamientos médicos. En el caso de la Rizólisis lumbar, se trata de termocoagular las terminaciones nerviosas para así neutralizar la transmisión del dolor, sin afectar para nada la función táctil o la función motora.
La columna lumbar tiene en la parte posterior unas pequeñas articulaciones llamadas articulaciones zigoapofisarias o articulaciones posteriores. Estas articulaciones pueden sufrir diversos trastornos como artrosis o inflamación y deformidad, y ser muy dolorosas.
Estas articulaciones poseen terminaciones nerviosas que conducen la sensación de dolor. Si elevamos la temperatura de estas terminaciones nerviosas, la conducción del dolor se verá en gran medida bloqueada durante un tiempo prolongado.
El tratamiento se realiza con gran precisión, de manera que sólo se lesionan unas pocas fibras nerviosas, responsables de la transmisión del dolor. Los demás tipos de fibras nerviosas permanecen intactas, por lo que no se afectará la función motora o la sensibilidad de las extremidades inferiores.
La técnica se realizará en quirófano. Antes de empezar, recibirá una sedación por vía endovenosa. Mediante control radiológico, se localizarán los puntos exactos que es preciso tratar. Se inyectará anestesia local, y posteriormente se introducirán diversas cánulas de calibre muy fino, especiales para radiofrecuencia, cuya punta es un electrodo, y con ellas se realizará la lesión neural en el lugar que nos interese.
El procedimiento es ambulatorio, por lo que los pacientes pueden trasladarse a su domicilio transcurridas poco más de una hora. Es habitual notar algunas molestias en el lugar de punción tras el procedimiento, para lo cual es posible que se le prescriban medicamentos analgésicos.
Radiofrecuencia Pulsada del Ganglio de la Raíz Dorsal lumbar.
Las neuronas que recogen la sensibilidad al dolor se agrupan en una pequeña estructura llamada “Ganglio de la Raíz Dorsal”, que se encuentra a lo largo de toda la columna vertebral en los agujeros de conjunción por los que salen los nervios raquídeos. A partir de este ganglio nervioso, la sensibilidad se envía a la médula y al cerebro.
Desde hace años se trata de manera eficaz el dolor irradiado a las extremidades inferiores o ciática estimulando con radiofrecuencia pulsda el ganglio de la raíz dorsal en diversos niveles de la columna vertebral lumbar y sacra.
La radiofrecuencia pulsada es una modalidad de radiofrecuencia que permite administrar voltajes más altos de electricidad en un tejido, sin que por ello se eleve la temperatura del mismo. Implica la estimulación mediante campos eléctricos de una región anatómica sin por ello producir lesiones o quemaduras, ya que la temperatura que se aplica nunca supera los 42ºC.
El procedimiento se realiza con anestesia local y una sedación suave por la vía endovenosa. Se le situará boca abajo en una camilla y se le colocará una vía venosa por la que se le administrarán antibióticos y sedantes, con el fin de que esté confortable y relajado durante todo el procedimiento.
Se localiza mediante radiología el lugar donde se sitúa el ganglio de la raíz dorsal en los diversos niveles que interese tratar. Se realiza mediante anestesia local. Una vez situada la cánula de radiofrecuencia en el lugar preciso, se conecta a un electrodo a través del cual se pueden realizar pruebas de estimulación eléctrica para confirmar la correcta ubicación, y posteriormente, se procede a administrar el tratamiento de radiofrecuencia pulsada durante varios minutos, durante los cuales no se siente ninguna molestia.
Al finalizar se inyectan corticoides y en ocasiones anestésicos y hialuronidasa, para favorecer la mejoría temprana. El alta generalmente tiene lugar transcurridas algunas horas. Los resultados de este tratamiento suelen demorarse unas dos o tres semanas.
Cuando esta técnica se realiza con todas las garantías de seguridad, no existe prácticamente ningún riesgo de complicaciones.
Sin embargo, se han descrito casos en los que han aparecido infecciones locales o epidurales, o bien sangrados, que han requerido tratamiento específico. También de manera excepcional se han producido casos de lesiones arteriales que han producido daños medulares. Todas estas complicaciones son extremadamente infrecuentes, especialmente si se tienen en cuenta todas las precauciones.
Tratamientos sobre el disco intervertebral
Tratamiento intradiscal con radiofrecuencia
La radiofrecuencia convencional es una forma de oscilación a una frecuencia especial que se transmite por un circuito eléctrico. Cuando la radiofrecuencia se transfiere un tejido provoca la elevación de su temperatura. Mediante ello se consigue coagular o lesionar ciertas áreas anatómicas cuya función deseamos bloquear, como los nervios sensitivos.
En otras áreas de la medicina se ha empleado con éxito, por ejemplo en cardiología intervencionista para tratamiento de ciertos tipos de arritmias, y en oncología para destrucción de algunos tipos de tumores.
Hoy en día se dispone de tecnología sofisticada mediante la cual podemos controlar la elevación de la temperatura y otros parámetros, consiguiendo máxima precisión al efectuar tratamientos con radiofrecuencia.
La nucleoplastia por radiofrecuencia es un tratamiento mínimamente invasivo, que está indicado en pacientes con dolor lumbar, dorsal o cervical causado por los discos intervertebrales. Se realiza mediante sedación endovenosa y anestesia local.
Es totalmente percutáneo (no precisa incisión quirúrgica). Consiste en la introducción de una o dos cánulas en el disco intervertebral, mediante guía radiológica. Una vez dispuestas las cánulas, en la zona que origina el dolor, se administra anestesia local y se transmite radiofrecuencia por un circuito eléctrico.
Se eleva la temperatura entre 75 y 84ºC, y se mantiene durante varios minutos. Durante el procedimiento el paciente no siente dolor, ya que la región a tratar está anestesiada. Cuando finaliza el tiempo estimado de radiofrecuencia, se inyecta un antibiótico y se retiran las cánulas. Puede tratarse más de un disco en el mismo día.
En algunos pacientes se inyecta ozono antes de retirar las cánulas.
El paciente debe llevar una ortesis lumbar semirrígida (faja) durante algunas semanas, o un collarín cervical si el disco o discos que se han tratado es cervical.
En el transcurso de algunas semanas se pueden observar los cambios con mejoría del dolor, debido a la cicatrización de las lesiones discales por la radiofrecuencia, y a la reducción del tamaño de las hernias o protrusiones discales. Los resultados óptimos suelen demorarse unos tres meses.
Discolisis por ozono
La administración de ozono a dosis terapéuticas tiene diversos efectos sobre el organismo, entre los cuales se hallan su efecto antiinflamatorio, desinfectante antibacteriano y antivírico. Se emplea desde hace años en diversas aplicaciones en medicina, y actualmente se dispone de máquinas dispensadoras de ozono de alta precisión.
La discolisis por ozono, también llamada ozonoterapia intradiscal, consiste en la inyección de gas ozono en el disco intervertebral, ya sea a nivel lumbar, dorsal o cervical. Está indicado en el tratamiento del dolor cuya causa es la degeneración o la fisuración o rotura de uno o más discos intervertebrales, o bien para el tratamiento de las hernias discales.
El procedimiento puede ser ambulatorio y se lleva acabo con sedación endovenosa y anestesia local. Se realiza mediante la inserción de una cánula en el interior del disco intervertebral que deseamos tratar, guiada por imagen radioscópica. Una vez situada la cánula en el interior del disco, se inyecta un contraste para evidenciar las lesiones existentes en el disco (discografía diagnóstica).
Posteriormente se inyecta una cantidad predeterminada de gas ozono. Antes de retirar la cánula se inyecta un antibiótico para prevenir una posible infección.
La administración de ozono carece de efectos secundarios, y solamente puede estar contraindicado en casos de hipertiroidismo y de favismo.
Nucleoplastia por coblación
La nucleoplastia por coblación emplea radiofrecuencia fría gracias a un sofisticado sistema de refrigeración que mantiene la temperatura algo por debajo de un límite predeterminado. De este modo se permite realizar tratamientos con radiofrecuencia durante mayor tiempo, sí como ampliar el área tratada, obteniéndose muy buenos resultados sin necesidad de movilizar las cánulas.
Se emplea en tratamiento de hernias discales o de dolor lumbar cuyo causa está en problemas degenerativos o lesiones en los discos intervertebrales.
Al igual que la radiofrecuencia convencional, está técnica se realiza únicamente con sedación endovenosa y anestesia local. El cirujano controla en todo momento la posición de la cánula gracias a la imagen radioscópica.
Discectomía por laser
La discectomía por laser o descompresión por laser es una técnica percutánea (mediante una punción y sin necesidad de incisión quirúrgica) para el tratamiento de hernias discales. Mediante su uso se pueden conseguir buenos resultados y de este modo evitar una cirugía abierta.
Consiste en la inserción de una cánula especial, mediante guía por imagen radioscópica, en el interior del disco intervertebral que está herniado.
El objetivo es vaporizar una pequeña porción del núcleo pulposo de un disco intervertebral.
Mediante ello se consigue disminuir el volumen del disco así como la presión intradiscal, y creando un pequeña cavidad que permite el retroceso de la hernia de nuevo hacia el interior del disco, dejando así de comprimir el nervio y por lo tanto cesando el dolor. Un pequeño cambio en el volumen del disco puede ejercer grandes cambios en el disco.
Se trata de una técnica percutánea (no precisa incisión quirúrgica), que puede ser ambulatoria, y para la cual no es preciso anestesia general: se realiza bajo sedación y anestesia local.
Bombas implantables para infusión espinal de fármacos
Una bomba implantable es un dispositivo especializado que administra cantidades precisas de fármaco concentrado en el espacio intratecal a través de un pequeño catéter. El espacio intratecal contiene el líquido cefalorraquídeo. Las infusión espinal también recibe el nombre de infusión intratecal.
Las bombas implantables están dirigidas a pacientes con dolor crónico severo que no ha respondido a otros tratamientos. Algunos ejemplos de diagnósticos para los cuales una bomba implantable puede ser eficaz son: dolor lumbar tras cirugía fallida, dolor por cáncer, distrofia simpático-refleja, dolor neuropático, y dolor severo por fracturas vertebrales.
Se trata de pacientes que no responden a los tratamientos farmacológicos o éstos les producen efectos secundarios intolerables.
La bomba de infusión espinal administra de forma continua pequeñas cantidades de fármacos analgésicos concentrados, bañando de este modo los receptores del dolor situados en la médula espinal.
Gracias a ello se consigue aliviar el dolor y disminuir o eliminar las necesidades de medicamentos orales o transdérmicos (parches). Al depositarse el medicamento directamente en el sistema nervioso, las dosis necesarias de la mayoría de fármacos son mucho menores.
Dado que es imposible saber a priori si un paciente en concreto se va a beneficiar o no de la infusión continua espinal, es muy importante realizar una prueba o test previo, que puede consistir en una inyección del fármaco que se vaya a emplear en el espacio intratecal, o bien se puede realizar una infusión continua provisional con bomba externa durante algunos días.
En este último caso, dado que existe el riesgo de infección, el control por parte del médico debe ser muy estrecho.
El implante del sistema de infusión se realiza en un quirófano. No es necesario utilizar anestesia general, aunque puede hacerse en función de las características y del estado general de salud de cada paciente. Generalmente se utiliza sedación profunda y anestesia local.
El implante consta de dos partes: la inserción de un fino catéter en el espacio intratecal mediante una punción en la columna lumbar o dorsal, y la colocación de la bomba implantable bajo la piel, generalmente en la región abdominal.
Es recomendable permanecer en observación por lo menos 24 horas, ara administrar analgesia adecuada y antibióticos.
Una vez implantada la bomba, ésta se rellena con morfina o con los fármacos que vayan a emplearse para la infusión. El ritmo de infusión se programa electrónicamente con control remoto.
Estos algunos fármacos que se utilizan frecuentemente para las bombas implantables:
Morfina: Se trata de un potente analgésico opioide. Es el fármaco más empleado en infusiones espinales para el tratamiento del dolor. Como efectos secundarios a corto plazo, puede provocar náuseas, vómitos, prurito, hinchazón en las piernas, somnolencia y retención de orina.
Estos efectos generalmente desaparecen en el plazo de uno a tres días. Un efecto secundario que hay que tener en cuenta también es el desarrollo de tolerancia, es decir, la necesidad de emplear dosis cada vez mayores par conseguir los mismos resultados.
Bupivacaína: Se trata de un anestésico local de acción prolongada que, unido a la morfina o a otros fármacos opioides, potencia si acción, mejorando significativamente la analgesia proporcionada por la infusión continua espinal.
Clonidina: Se trata de un fármaco con efectos antihipertensivos, que tiene altas propiedades analgésicas, especialmente si se combina con otros fármacos. Entre otros efectos secundarios puede producir disminución de la tensión arterial, que algunas veces impide su empleo.
Ziconotide: Es un nuevo fármaco, extraído de una especie de caracol. Se ha demostrado eficaz en muchas formas de dolor neuropático. Se emplea únicamente por la vía espinal.
Baclofeno: Es un fármaco relajante muscular que se utiliza en pacientes que padecen rigidez muscular o espasticidad como resultado de un accidente vascular cerebral, una lesión medular, u otros tipos de enfermedad neurológica. Cuando se alcanzan los niveles terapéuticos (eficaces para aliviar los síntomas), generalmente permanecen estables durante mucho tiempo.
La medicación en el interior de la bomba dura entre uno y tres meses, en función de la concentración y del ritmo de infusión que se programe. Cada vez que la medicación de la bomba se agote será preciso rellenarla de nuevo, puncionando con una pequeña aguja la bomba implantada bajo la piel.
En cada revisión, se pueden modificar los parámetros de velocidad de infusión y de concentración del fármaco, para mejorar el control del dolor.
La batería de la bomba se agota transcurridos algunos años. La duración está en función de uso que se haga de la bomba.
La batería no se puede sustituir, sino que hay que reemplazar la bomba entera. Ello requiere un procedimiento quirúrgico simple en el cual se incide en el lugar donde está alojada la bomba, se extrae y se sustituye por una nueva.
No es recomendable practicar una resonancia magnética a un paciente portador de una bomba programable implantada. De todos modos, si es absolutamente necesario, se puede hacer siguiendo unos protocolos que se proporcionarán a los radiólogos y a los técnicos de radiología.
Todos los pacientes serán provistos de una identificación especial que indica que se ha implantado un dispositivo, para evitar pasar controles de seguridad en los aeropuertos.
Estimulación medular
Qué es la estimulación medular?
La estimulación medular o estimulación de cordones posteriores es una técnica que ha mostrado éxito con muchos pacientes afectos de dolor crónico. Se basa en el principio de que impulsos eléctricos se usan para bloquear la percepción del dolor, que se sustituye por una sensación de hormigueo.
Un pequeño cable (un electrodo) se implanta en el espacio epidural, y a un generador que se coloca bajo la piel. Se transmiten señales eléctricas de bajo voltaje desde el electrodo a la médula o a nervios específicos, para impedir que las señales dolorosas alcancen la corteza cerebral. Mediante un control remoto (un mando especial) el paciente puede encender y apagar la estimulación eléctrica y ajustar la intensidad.
La mayoría de pacientes describen las sensaciones percibidas como una sensación agradable de hormigueo.
Cómo se implanta?
El implante quirúrgico del estimulador se realiza en dos fases:
Fase de prueba o test. Sirve para probar el sistema de estimulación y comprobar si es eficaz para aliviar el dolor y si es satisfactorio para el paciente.
Se realiza bajo sedación endovenosa y anestesia local. Con control de imagen radiológica se implanta uno o dos electrodos en el interior de la columna hasta dejarlos en el espacio epidural lumbar, dorsal o cervical (en función de en qué parte del cuerpo se encuentre el dolor).
El extremo opuesto del electrodo se hace salir al exterior y se conecta a un aparato estimulador externo. Durante varias semanas el paciente llevará consigo el estimulador externo e irá probando diferentes modalidades de estimulación, para así valorar si su dolor se alivia y si merece la pena el implante definitivo.
Implante definitivo. Se realiza de igual modo mediante sedación y anestesia local. Se realiza una incisión en la zona del glúteo, del abdomen o del tórax, en función de dónde se hallen los electrodos y de dónde sea más cómodo para el paciente, y se introduce bajo la piel un generador de impulsos (parecido a un marcapasos cardíaco).
Se conecta el generador a los electrodos que están en la vecindad de la médula, pasándolos por debajo de la piel. A partir de este momento las modificaciones a realizar en el funcionamiento de los electrodos se harán mediante un mando externo por control remoto, y los podrá realizar el propio paciente.
Es habitual que durante las primeras semanas sea preciso hacer ajustes en los parámetros eléctricos de estimulación, para que el alivio del dolor sea óptimo.
Qué pacientes pueden beneficiarse?
La estimulación medular se ha mostrado eficaz en pacientes afectos de las siguientes enfermedades:
Dolor lumbar o cervical irradiado a las extremidades tras cirugía fallida.
Síndrome de Dolor Regional Complejo (Distrofia Simpático Refleja).
Dolor anginoso refractario.
Dolor crónico por isquemia de extremidades inferiores.
A pesar de los resultados prometedores, la estimulación medular no es la primera opción terapéutica que debe contemplarse. Debe reservarse para pacientes en que hayan fracasado todos los demás tratamientos farmacológicos, rehabilitadotes y mínimamente invasivos.
Estilo de vida tras el implante
No conducir o manejar maquinaria pesada mientras el estimuladro está en marcha. Puede ir como pasajero.
A pesar de que los electrodos están fijados a la columna con un sistema especial, sin embargo pueden movilizarse, lo cual puede suceder, siendo preciso recolocarlos. Por ello es preciso tener en cuenta que los portadores de un sistema de estimulación no podrán realizar ejercicio físico extenuante ni deportes que supongan flexión y extensión de la columna.
Tampoco se recomienda que carguen pesos ni realicen esfuerzos.
Con un estimulador medular no se recomienda realizar procedimientos de radiofrecuencia, ni hacer resonancias magnéticas.
Los estimuladores medulares pueden hacer sonar alarmas de detectores de metales (como en los aeropuertos). Será preciso llevar una identificación especial siempre consigo que certifique que lleva implantado un sistema de estimulación.
Durante el vuelo, el personal puede pedirle que apague el estimulador durante el despegue y el aterrizaje.
Algunos estimuladores pueden ser sensibles a los controles antirrobo de algunos comercios, y producir variaciones en la estimulación mientras se cruzan. Si existen dudas es mejor apagar el estimulador al pasar por los controles.
El mando del estimulador actúa como un imán, de manera que es recomendable mantenerlo una distancia de al menos 5 cm de bandas magnéticas como tarjetas de crédito y discos duros.
Estabilización dinámica posterior
Nuevo concepto para el tratamiento de la estabilización de la columna vertebral.
El implante interespinoso fue diseñado para la estabilización funcional y dinámica de la columna vertebral después de la cirugía descompresiva.
Tras la cirugía descompresiva de la columna vertebral (por ejemplo, en caso de estenosis lumbar), es imprescindible tener en cuenta tres factores:
Estabilización. Como resultado de la cirugía descompresiva puede perderse estabilidad en la columna vertebral.
Esta pérdida de estabilidad normalmente requiere una artrodesis o fusión vertebral. O bien puede ser compensada mediante la inserción de un implante o espaciador interespinoso que además asegura que la altura correcta del segmento en cuestión se mantendrá (espacio entre dos vértebras).
Con este procedimiento, la articulación vertebral se descomprime activamente y las raíces nerviosas que previamente se hallaban irritadas, está ahora descomprimidas.
Mantenimiento de la movilidad. Además de la estabilización, el mantenimiento de la función – es decir, de la movilidad – es muy importante para prevenir el avance del proceso degenerativo en los segmentos vertebrales adyacentes.
El implante tiene una cierta flexibilidad, comportándose por lo tanto como funcionalmente dinámico, limitando la flexión y la extensión excesivas, y permitiendo conservar el diámetro de los agujeros de conjunción.
Tratamiento menos invasivo. El procedimiento se realiza de manera poco invasiva, permitiendo sin embargo seguridad y precisión al cirujano.
La intervención
La intervención requiere anestesia general. Primero se determina de manera exacta la localización de la estenosis lumbar mediante rayos X y se define la incisión en la piel. A continuación se incide la piel y los músculos paravertebrales se apartan a ambos lados, permitiendo la apertura del canal vertebral.
El siguiente paso implica la descompresión de las raíces nerviosas irritadas. Para ello el cirujano, si lo cree conveniente, extraerá todas las porciones de hueso, ligamentos o disco que estén contribuyendo al estrechamiento del canal.
A continuación el implante se inserta entre las apófisis espinosas adyacentes de manera muy ajustada, y se fija firmemente al hueso y ligamentos mediante suturas.
Una vez la descompresión de las raíces nerviosas irritadas se ha completado, el implante estabilizará la columna vertebral de forma permanente. El mantenimiento de la función está ahora asegurado.
Tras la cirugía
Si bien el dolor en la región lumbar en el lugar de la cirugía puede resultar molesto, se le administrarán analgésicos para aliviar el dolor.
El implante está preparado para cargar peso de manera inmediata y también estabiliza la columna vertebral. El paciente podrá levantarse y estar de pie muy pronto tras la intervención.
Durante las primeras semanas tras la cirugía, deberán evitarse algunas sobrecargas para la columna como elevar pesos, la torsión de la columna o la flexión hacia atrás. Ello acelerará el proceso de cicatrización alrededor del implante.
Laminectomía y disectomía para el tratamiento de la hernia discal lumbar
Una hernia discal consiste en la salida parcial o masiva del núcleo pulposo del disco intervertebral a través de una rotura en el anillo fibroso que lo envuelve. Detrás del disco intervertebral se encuentran las raíces nerviosas que proporcionan sensibilidad y movimiento a las extremidades.
Cuando el material del núcleo pulposo se hernia hacia atrás, puede comprimir estas estructuras neurológicas y producir dolor severo en la zona lumbar, o a lo largo del territorio inervado por el nervio comprimido (a lo largo de la pierna), o incluso la pérdida de fuerza o la parálisis de algún músculo de la pierna o el pie.
La intervención quirúrgica se realiza por lo general bajo anestesia general. Consiste en practicar una pequeña abertura en la zona posterior de la vértebra, (laminectomía) para poder acceder a la hernia discal, y realizar entonces una extirpación del material discal herniado (discectomía), liberando así la compresión de las estructuras neurológicas.
Después de la intervención es habitual presentar molestias en la zona de la herida debido a la cirugía y al proceso de cicatrización, que pueden prolongarse durante algunas semanas.
Durante unos días es preciso guardar reposo. Suele ser necesaria la colocación de una ortesis (faja) durante un tiempo limitado. Posteriormente se recomienda iniciar ejercicios de rehabilitación.
ARTRODESIS CERVICAL
Cuando existe dolor ocasionado por una hernia de un disco cervical, ya sea limitado a la región cervical o bien con irradiación del dolor a un brazo, puede estar indicado el tratamiento mediante discectomía cervical, o extirpación del disco cervical.
Es un procedimiento que requiere anestesia general. Se realiza mediante una incisión en la parte anterior del cuello. Se accede al disco intervertebral que está ocasionando la compresión del nervio, o que está generando dolor, y se extrae.
A continuación se pueden fijas las dos vértebras adyacentes mediante varios procedimientos, ya sea mediante la colocación de un disco artificial, mediante el implante un injerto óseo (de hueso del propio paciente) y la colocación de una placa metálica en la región anterior para inmovilizar las vértebras afectas.
En el postoperatorio puede ser preciso emplear un collarín durante algunas semanas. Posteriormente se recomendará rehabilitación adecuada.
ARTRODESIS LUMBAR o FIJACIÓN VERTEBRAL LUMBAR TRANSPEDICULAR
La fijación vertebral también recibe el nombre de fusión vertebral, instrumentación de columna o artrodesis. Puede realizarse a cualquier nivel de la columna vertebral. Se realiza para proporcionar estabilidad a un grupo de dos o más vértebras que se encuentran desplazadas o inestables, ya sea por problemas congénitos, por enfermedad del disco intervertebral, o tras una cirugía para tratar la estenosis lumbar.
También se puede realizar tras fracturas que comprometan la estabilidad de la columna, o tras inestabilidad vertebral provocada por infecciones óseas o bien tumores.
Se realiza bajo anestesia general. Mediante una incisión en la zona lumbar se introducen tornillos en los cuerpos vertebrales a fijar, a través de los pedículos de la vértebra. Algunos cirujanos emplean injerto óseo para realizar la fijación.
Posteriormente los tornillos se ensamblan mediante unas placas metálicas, y las vértebras quedan fijas en la posición deseada.
MICRODISCECTOMÍA ENDOSCÓPICA PERCUTÁNEA
La discectomía endoscópica es un método avanzado en la cirugía de hernia discal, que permite una recuperación más rápida y disminuye el dolor en el postoperatorio, ya que se minimiza la lesión a los músculos y a los tejidos vecinos.
Se realiza mediante una pequeña incisión en la columna, a través de la cual se introduce un tubo o endoscopio, que tiene una cámara en su extremo. La cámara envía las imágenes a un monitor de video que el cirujano va siguiendo para realizar el procedimiento quirúrgico.
A través del endoscopio también se introducen instrumentos específicamente diseñados para reparar el disco y extirpar los fragmentos del mismo que estén causando compresión de las raíces nerviosas, lográndose buenos resultados con mínima agresión quirúrgica y respetando la anatomía.
ESTABILIZACIÓN DINÁMICA POSTERIOR
A menudo la estenosis lumbar, o estrechez del canal lumbar, se debe a un desplazamiento de los cuerpos vertebrales, que aumenta con la posición erecta (al estar de pie) y mejora al inclinar el tronco hacia delante.
Esto es así porque el diámetro de los agujeros que existen a cada lado de los cuerpos vertebrales, o foramenes, a través de los cuales salen los nervios raquídeos, se encuentran severamente comprometidos. Ello causa compresión a los propios nervios y a las estructuras que los acompañan, como los vasos sanguíneos.
Actualmente se dispone de un método para estabilizar dos o más niveles vertebrales de la columna lumbar, sin necesidad de realizar una fijación completa. Ello permite una cierta movilidad de la columna, pero limitando al máximo los movimientos que aumentan la estrechez de los agujeros de conjunción o foramenes.
El procedimiento consiste en realizar, bajo anestesia general, una incisión en la zona lumbar, e implantar un pequeño dispositivo semirrígido entre la parte posterior de las vértebras, también llamadas apófisis espinosas. De este modo se evita que la columna pueda moverse en exceso hacia atrás, y se evita el cierre de los agujeros de conjunción.
Dicho implante se puede complementar con una pequeña incisión en los ligamentos que existen en la parte posterior del canal vertebral, aumentando así el espacio libre para las estructuras neurológicas.
CIFOPLASTIA
La cifoplastia es un procedimiento mínimamente invasivo, indicado en caso de fracturas vertebrales agudas dolorosas.
Si bien se realiza en quirófano, no es necesario emplear anestesia general, pudiéndose realizar únicamente con anestesia local y sedación.
Consiste en la inyección de un cemento especial en el interior del cuerpo vertebral fracturado. Mediante la inserción de una cánula en cada uno de los lados de la vértebra fracturada, se infla un pequeño balón en el interior del cuerpo vertebral, que ayuda a recuperar la altura de la vértebra que se encontraba aplastada.
Posteriormente el balón se retira, y se rellena con cemento el hueco que ha quedado, proporcionando solidez al cuerpo vertebral.
Una vez el cemento se ha solidificado, el paciente puede movilizarse. En la mayoría de casos se obtiene de forma inmediata un gran alivio del dolor. Gracias a la corrección del hundimiento vertebral, también es posible conseguir una disminución de la curvatura de la columna, también llamada cifosis.
Se pueden tratar uno o más niveles en el mismo acto quirúrgico.
El paciente quedará ingresado durante 24 horas, aunque es posible incluso dar el alta el mismo día. Posteriormente podrá reanudar una vida normal muy pronto. Si la causa de las fracturas es la osteoporosis, es fundamental iniciar cuanto antes un tratamiento farmacológico adecuado para evitar nuevas fracturas.
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